| 商品選択（希望商品にチェックを入れ、個数をご記入下さい。） | |
□ 001-01 茨城県コシヒカリ ５ｋｇ ２,２００円 個 |
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□ 001-02 茨城県コシヒカリ １０ｋｇ ４,４００円 個 |
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□ 002-01 魚沼産コシヒカリ ５ｋｇ ３,８００円 個 |
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□ 002-02 魚沼産コシヒカリ １０ｋｇ ７,６００円 個 |
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□ 003-01 新潟産コシヒカリ ５ｋｇ ２,７００円 個 |
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□ 003-01 新潟産コシヒカリ １０ｋｇ ５,４００円 個 |
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| 支払い方法（お支払い方法にチェックして下さい。） | 支払い方法 | □ 銀行振込み(折り返し時に振込先をご連絡いたします。) □ 代金引換 |
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